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巴中市劳动和社会保障局、巴中市财政局关于印发《巴中市城镇职工生育保险办法》实施细则的通知

来源:本站编辑    阅读:23159    发布时间:2010-08-02

 

巴中市劳动和社会保障局    巴中市财政局

关于印发《<巴中市城镇职工生育保险办法>实施细则》的通知

巴市劳社发[2008]92

 

第一条  根据《巴中市城镇职工生育保险办法》(以下简称《办法》)规定,制定本实施细则。

第二条  生育保险实行市级统筹。市级统筹后,对生育保险基金实行全市统一管理和使用。          

  第三条  财政预算内拨款的国家机关、事业单位、社会团体应缴纳的生育保险费,按照预算内工资总额乘以《办法》规定的费率纳入同级财政预算,并按月向当地社保局缴纳。其他用人单位(含自收自支和定补事业单位)按照《办法》规定的费率标准按月缴纳。

  第四条  生育医疗费、计划生育手术费支付和管理。

(一)生育医疗费(分娩时检查费、接生费、手术费、住院床位费、药品费等)、计划生育手术费(因计划生育实施绝育及复通术、放置或取出宫内节育器、流产术、引产术所发生的医疗费用)的支付范围,参照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》规定及计划生育手术有关政策规定和标准执行。

  (二)生育医疗费和计划生育手术费的支付:符合本条第(一)款规定支付范围的医疗费用,按照定点医疗服务机构的等级实行定额结算,定额结算标准由市社保局依据《办法》第十四条规定和当年医疗服务价格水平,按照公正、公平、公开的原则进行确定,各县(区)社保局按照确定的费用标准执行,并与定点医疗服务机构签订服务协议。

  (三)生育保险实行定点医疗服务机构管理,凡未在定点医疗服务机构生育和实施计划生育手术的,所发生的医疗费用,生育保险基金不予支付(急诊、抢救除外)。

  第五条  转诊转院和异地生育管理

  (一)转诊转院。生育职工因病情需转市外医院治疗的,由二等乙级以上定点医疗服务机构出具专家会诊意见书,报参保所在地社保局备案。

  (二)异地生育。生育职工因出差、异地工作、探亲、准假外出等原因需在市外生育的,须由职工所在单位或生育职工亲属向参保所在地社保局申报登记,并填写《巴中市城镇职工生育保险就医(计划生育手术)凭证》,经审核后,按规定享受生育保险待遇。未按规定申报的,生育保险基金不予支付(急诊、抢救除外)。

  (三)转诊转院和异地生育医疗费的支付。生育职工按照本条第(一)、(二)款规定发生的生育医疗费用,先由职工或用人单位全额垫付,分娩后120天内持相关凭据,到参保所在地社保局报销。报销标准:按参保所在地同级别定点医疗服务机构确定的限额标准进行报销,但不得高于参保所在地最高结算标准。

  第六条  生育医疗费、计划生育手术费和生育津贴的支付须提供以下材料:

  (一)生育医疗费及津贴:

  1、本人身份证;

  2、有关部门出具的《生育服务证》或《再生育服务证》、《结婚登记证》;

  3、定点医疗服务机构出具的新生儿出生或死亡证明,流产证明、出院证明、住院费用结算收据、住院费用清单、复式处方;

  4、新生儿户口簿;

  5、需要提供的其它材料。

  (二)计划生育手术费及津贴:

  1、本人身份证;

2、有关部门出具的《生育服务证》或《再生育服务证》、《结婚登记证》;

  3、定点医疗服务机构出具的流产、节育手术证明、出院证明、住院费用结算收据、住院费用清单、门诊证明及门诊费用收据、复式处方;

  4、需要提供的其它材料。

  第七条  生育津贴待遇和申领程序。参保时间达到12个月的职工,其生育津贴按《办法》规定支付。未满十二个月的,计算生育津贴基数以参保前缴费工资总额除以缴费月数再除以30天进行支付。申领时需填写《巴中市城镇职工生育保险待遇申领表》一式三份,经参保所在地社保局审批后拨付给用人单位,再由用人单位支付给生育职工,申领期限为分娩后120天之内。

  第八条  职工在合法生育期间(是指职工取得生育服务证或再生育服务证至生育结束)发生的自然流产、人工流产所发生的生育医疗费用及生育津贴,按照《办法》规定执行。

  第九条  参保职工在合法生育期间治疗下列并发症发生的住院医疗费用纳入生育保险基金支付。

  (一)妊娠期并发症:异位妊娠、妊娠高血压综合征、妊娠剧吐、流产、早产、过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少、胎儿窘迫、胎膜早破,妊娠胆瘀症。

  (二)分娩期并发症:产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、脐带异常。

  (三)产褥期并发症:产褥感染、晚期产后出血。

  (四)计划生育手术并发症:人工流产综合反应、术中出血、术后感染等。

  (五)参保职工生育期间发生符合本条第(一)、(二)、(三)、()款的并发症,须在诊断结论作出之日起3个工作日内,由生育职工本人或亲属持诊断证明、病历等材料到参保所在地社保局申报备案。所发生的住院医疗费用的报销范围、比例、办法,参照我市城镇职工基本医疗保险的规定执行。

  第十条  本实施细则从实施之日起,生育医疗费、计划生育手术费和并发症医疗费纳入生育保险基金支付范围,基本医疗保险基金不再支付。

  第十一条 职工生育和计划生育手术就医的申报程序:

  (一)参保女职工妊娠28周后,持本人身份证、结婚登记证、生育服务证或再生育服务证、用人单位证明、一寸正面免冠照片二张、定点医疗服务机构诊断证明书,到参保所在地社保局填写《巴中市城镇职工生育保险就医(计划生育手术)凭证》后,在生育保险定点医疗服务机构分娩。

(二)参保男职工配偶属非城镇户籍人员或城镇无业人员妊娠28周后,持结婚登记证、夫妻双方身份证、生育服务证或再生育服务证、用人单位证明、街道居委会证明、失业证(或其它失业有效证明)、一寸正面免冠照片二张、定点医疗服务机构诊断证明书,到参保所在地社保局填写《巴中市城镇职工生育保险就医(计划生育手术)凭证》后,在生育保险定点医疗服务机构分娩。

  (三)参保职工实施计划生育手术的,持本人身份证、结婚登记证、定点医疗服务机构诊断证明书、用人单位证明、一寸正面免冠照片二张,到参保所在地社保局填写《巴中市城镇职工生育保险就医(计划生育手术)凭证》后,在生育保险定点医疗服务机构进行手术。

  第十二条  生育医疗费、计划生育手术费实行定点医疗服务机构结算管理,定点医疗服务机构每月与社保局结算一次。生育保险定点医疗服务机构应于次月10日前将应结算人员的医疗费用,填写《巴中市城镇职工生育保险医疗费结算汇总表》报送社保局。社保局在10个工作日内,将审核后符合规定的医疗费用拨付给定点医疗服务机构。应由生育职工个人负担的费用,由定点医疗服务机构与生育职工个人进行结算。

  第十三条  全市生育保险定点医疗服务机构的资格认定和管理,由市社保局负责。市、县(区)社保局每年度对辖区内定点医疗服务机构进行考核,对考核合格的定点医疗服务机构,与其签订服务协议,不合格的取消其定点资格。生育保险定点医疗服务机构具体管理办法由市社保局研究制定。

  第十四条 生育保险基金不予支付的范围:

  (一)不符合国家、省、市人口与计划生育法律、法规、规章和政策规定的医疗费用;

  (二)婴儿的医疗、护理、保健等费用;

   (三)因医疗事故发生的医疗费用;

  (四)因犯罪、酗酒、吸毒、自残、他伤、打架斗殴、交通事故等造成终止妊娠所发生的医疗费用;

  (五)治疗生育合并症的医疗费用(如心脏病、贫血、肾炎等疾病);

  (六)实施人工辅助生殖术(如试管婴儿等)发生的费用;

  (七)超出生育保险规定范围和标准的其他费用。

  第十五条  本实施细则从2008410日起执行。实施前发生的生育保险医疗费等待遇按原生育保险政策规定执行。

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